Οι θάνατοι νεαρής γυναίκας και εφήβου σε ίδρυμα νεαρών παραβατών «θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί», διαπιστώνει η έρευνα

Ο θάνατος μιας νεαρής γυναίκας και ενός εφήβου ενώ βρισκόταν υπό κράτηση σε ίδρυμα νεαρών παραβατών στη Σκωτία «θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί», σύμφωνα με έρευνα.

Η Katie Allan, 21, και ο William Brown, 16, αυτοκτόνησαν μέσα σε λίγους μήνες ο ένας από τον άλλο στο Polmont Young Offenders Institute στο Falkirk το 2018.

Πέρυσι διενεργήθηκε Έρευνα Θανατηφόρου Ατυχήματος (FAI) για τους θανάτους.

Στην απόφασή του, που δόθηκε στη δημοσιότητα την Παρασκευή, ο σερίφης Σάιμον Κόλινς είπε ότι «συστημικές αποτυχίες» συνέβαλαν στον θάνατο τους και έκανε 25 συστάσεις ως μέρος των προσπαθειών «ρεαλιστικής πρόληψης» περαιτέρω τραγωδιών σε παρόμοιες συνθήκες.

Η Allan, 21, φοιτήτρια στο Πανεπιστήμιο της Γλασκόβης, βρέθηκε νεκρή στο κελί της στις 4 Ιουνίου 2018 ενώ εξέτιε ποινή 16 μηνών για οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ και πρόκληση σοβαρού τραυματισμού από επικίνδυνη οδήγηση.

Ο Μπράουν, γνωστός και ως Γουίλιαμ Λίντσεϊ, βρέθηκε νεκρός στο κελί του στις 7 Οκτωβρίου 2018, τρεις μέρες αφότου εισήχθη στο Πόλμοντ επειδή δεν υπήρχε χώρος σε ασφαλή παιδική μονάδα, αφού μπήκε σε αστυνομικό τμήμα με μαχαίρι.

«Πολλαπλές αποτυχίες φυλακών και ιατρικού προσωπικού»

Ο Σερίφης Κόλινς τόνισε τη στρατηγική πρόληψης της αυτοκτονίας Talk to Me (TTM) της Υπηρεσίας Φυλακών της Σκωτίας (SPS).

Σημείωσε ότι η κα Allan είχε αξιολογηθεί, αλλά δεν βρέθηκε να κινδυνεύει όταν εισήχθη στην κράτηση – πρώτα στο HMP Cornton Vale και στη συνέχεια στο Polmont – ούτε οποιαδήποτε στιγμή πριν από το θάνατό της, σχεδόν τρεις μήνες αργότερα.

Ωστόσο, είπε ότι κατά τη διάρκεια της φυλάκισής του υπήρξε μια «συστημική αποτυχία» από την πλευρά του φυλακή Το προσωπικό της φυλακής έπρεπε να συμπληρώσει «έντυπα ανησυχίας» που θα μπορούσαν να είχαν ενεργοποιήσει τη διαδικασία TTM, επισημαίνοντας ορισμένα περιστατικά που καταγράφηκαν από το προσωπικό της φυλακής, τα οποία θα έπρεπε να είναι κόκκινα.

Αυτά περιελάμβαναν την παρενόχληση της κας Allan από άλλους κρατούμενους, την αγωνία που προκλήθηκε από την τριχόπτωση που οφείλεται στην αλωπεκία, την αγωνία της από την έρευνα από το προσωπικό της φυλακής και την αποτυχία της προσφυγής του κατά της καταδίκης του.

Το βάρος του μειώθηκε επίσης από 65 κιλά σε 58 κιλά κατά τη διάρκεια της παραμονής του στις εγκαταστάσεις, κάτι που ο σερίφης Κόλινς είπε ότι θα έπρεπε να ήταν «αιτία ανησυχίας» από το προσωπικό.

Ο σερίφης διαπίστωσε «πολλαπλές αποτυχίες από τη φυλακή και το ιατρικό προσωπικό να εντοπίσει, να καταγράψει και να μοιραστεί σωστά πληροφορίες» σχετικές με τον κίνδυνο της κας Allan, σύμφωνα με το TTM.

“Ένας κατάλογος ατομικών και συλλογικών αποτυχιών”

Ο κ. Brown τοποθετήθηκε στο TTM κατά την είσοδό του στο Polmont μόνο για να τον βγάλουν το επόμενο πρωί, παρόλο που παρουσίαζε τον εαυτό του ως άτομο «πολύ υψηλού κινδύνου».

Επίσης, δεν τοποθετήθηκε ξανά στο TTM όταν ένας κοινωνικός λειτουργός παρείχε «πρόσθετες πληροφορίες» σχετικά με το επίπεδο κινδύνου του στο προσωπικό της φυλακής αργότερα εκείνη την ημέρα.

Ο σερίφης Κόλινς πρόσθεσε: «Ο θάνατος του Γουίλιαμ ήταν το αποτέλεσμα μιας σειράς ατομικών και συλλογικών αποτυχιών εκ μέρους της φυλακής και του ιατρικού προσωπικού στο Πόλμοντ.

«Σχεδόν όλοι όσοι αλληλεπιδρούσαν μαζί του έφταιγαν, σε κάποιο βαθμό».

«Είναι ρεαλιστικό ότι ο θάνατός τους θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί»

Ο σερίφης χαρακτήρισε επίσης «ελαττωματικά» συστήματα για την ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ SPS και άλλων υπηρεσιών, συμπεριλαμβανομένων των δικαστηρίων και των εξωτερικών υπηρεσιών, σχετικά με τους κινδύνους των κρατουμένων.

Διαπίστωσε επίσης προβλήματα στον τρόπο καταγραφής των πληροφοριών εκτίμησης κινδύνου στα σωφρονιστικά συστήματα.

Ο σερίφης είπε ότι θα μπορούσαν να είχαν ληφθεί «λογικές προφυλάξεις» σχετικά με την ασφάλεια των κυττάρων, κάτι που θα μπορούσε επίσης να είχε βοηθήσει στην αποτροπή των θανάτων.

Ο Σερίφης Κόλινς είπε: «Αν η Κέιτι είχε τεθεί σε TTM τη νύχτα της 3ης προς 4η Ιουνίου 2018 και ο Γουίλιαμ δεν την είχαν βγάλει μέχρι τη νύχτα της 6ης προς 7η Οκτωβρίου 2018, υπήρχε ρεαλιστική πιθανότητα ο θάνατός τους να έχουν πραγματοποιηθεί. έχει αποφευχθεί. »

Πρόσθεσε: «Αν βρίσκονταν στο TTM αυτές τις ώρες, είναι πιθανό ότι θα υπόκεινταν, τουλάχιστον, σε τακτικούς ελέγχους και παρατηρήσεις μέσα στα κελιά τους, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας.

«Επομένως, ο χρόνος που έπρεπε να αυτοκτονήσουν χωρίς να τους παρατηρήσουν θα είχε μειωθεί σημαντικά.

“Αυτό δεν σημαίνει ότι ο θάνατός τους θα είχε αναγκαστικά αποφευχθεί, ή ακόμη και ότι πιθανότατα θα είχαν αποφευχθεί. Αλλά δεν διστάζω να δεχτώ ότι υπήρχε τουλάχιστον μια ρεαλιστική πιθανότητα να είχαν αποφευχθεί.”

Μια σειρά από συστάσεις

Οι 25 συστάσεις περιελάμβαναν την πρόληψη της απολίνωσης, όπως η αφαίρεση των κουκκίδων των κυττάρων και ο εντοπισμός και η αφαίρεση, όπου είναι δυνατόν, των σημείων αγκύρωσης της απολίνωσης.

Όσον αφορά την ανταλλαγή και την καταγραφή των πληροφοριών, ο Σερίφης κάλεσε τους Υπουργούς της Σκωτίας να εφαρμόσουν ένα σύστημα που θα διασφαλίζει ότι όλα τα έγγραφα που είναι διαθέσιμα σε ένα δικαστήριο όταν ένας νεαρός τίθεται υπό κράτηση διαβιβάζονται στο SPS κατά τη στιγμή της εισαγωγής του.

Ο σερίφης είπε ότι το TTM, το οποίο αυτή τη στιγμή εξετάζεται από το SPS, θα πρέπει επίσης να αναθεωρηθεί εκτενώς.

Μία από τις συστάσεις περιελάμβανε το τεκμήριο ότι όλοι οι κρατούμενοι που αποστέλλονταν στο Polmont θα υπόκεινταν σε TTM για τουλάχιστον 72 ώρες μετά την εισαγωγή και δεν θα απομακρυνθούν μέχρι να αποφασιστεί από μια διάσκεψη υπόθεσης.

«Αυτοί οι θάνατοι δεν έπρεπε να είχαν συμβεί»

Η υπουργός Δικαιοσύνης Άντζελα Κονστάνς είπε ότι ο θάνατος της κας Άλαν και του κ. Μπράουν «δεν έπρεπε να έχουν συμβεί ενώ βρίσκονταν υπό κρατική κράτηση».

Ένας εκπρόσωπος του SPS πρόσθεσε: «Είμαστε ευγνώμονες στον Σερίφη Κόλινς για τις συστάσεις του, τις οποίες τώρα θα εξετάσουμε προσεκτικά πριν απαντήσουμε περαιτέρω».